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「ag包桌」张亚林:东莞全民医保的“推手”| 医保人讲述“我的医保故事”①

真人盘口注册 2020-01-09 14:23:52
[摘要] 在新中国成立70周年的特殊时机,东莞市医保局与南方+联合开办“医保人讲述我的医保故事”专栏,全面展示东莞医保人务实进取、开拓创新的精神风貌。张亚林到东莞后的第一项艰巨任务,就是筹备定点医院签约工作。面前分岔的两条路,东莞的医保人又一次立足于实事求是,毅然选择了“改革探索的那一条”。在报销待遇上,参保人的住院医疗费用基金最高支付限额达8万元。

「ag包桌」张亚林:东莞全民医保的“推手”| 医保人讲述“我的医保故事”①

ag包桌,编者按:

多年来,通过一代代医保人的不懈追求和艰难探索,东莞率先建立了“覆盖全民、城乡一体、多层保障”的医疗保险体系,多项改革在全省、全国领先。在新中国成立70周年的特殊时机,东莞市医保局与南方+联合开办“医保人讲述我的医保故事”专栏,全面展示东莞医保人务实进取、开拓创新的精神风貌。

人物档案:

张亚林,曾任东莞市社保局医疗保险科科长、副局长,现任市卫健局副局长、市人民医院党委书记。

1997年7月3日,接连多天的暴雨导致京广线部分路段塌方,从武汉开往东莞的一列火车晚点了近2小时。南国潮湿闷热的空气中,车厢里一张张写满期待的年轻面孔开始有些焦急。在这群奔赴“世界工厂”的打工者中,坐着一位学者模样的中年人,他叫张亚林。这一天,36岁的他从湖北医科大学副教授岗位正式调任东莞市社会保险管理局,投身医保改革一线的滚滚大潮。

这时,可能连张亚林自己都没有预料到,在接下来18年时间里,他参与制订的一项项走在全国前列的“莞版”医保改革,将推动东莞全民医保的进程,并深刻影响其他一批城市。而像当时车厢里这群年轻人一样来自五湖四海的外来务工人员,正是其中最重要的受益者。

探索准备

张亚林来到的1997年,是东莞进入升格为地级市的第九个年头,正处于加工贸易黄金时代。这一年全市gdp达到294.7亿元、人均gdp超过2万元,分别比改革开放之初增长了47倍和35倍。

经济社会的飞跃发展,为医保事业的发展提供了良好的物质保障。更重要的是,东莞经济发展中敢为人先的精神光芒也照进了医保改革工作。

1994年,国务院选择江苏镇江和江西九江作为医改试点,我国建立城镇职工基本医疗保险制度的探索由此起步。此后,广东省深圳、珠海市被国务院纳入第二批医改试点城市。既不是国家试点,也不是省试点,“血液里流淌着改革基因”的东莞人从1992年起就开启了医改的自发探索,时间上甚至还早于上述城市。

东莞最初的医保制度在全民所有制、市属集体所有制企业内实施,覆盖参保人7万多人,改变了此前劳保医疗报销保障不均衡的情况。但在1992年开始实施的最初两年时间里,由于没有太多的借鉴经验又缺乏配套管理制度,因此医保基金运行的最初几年时间中,一直处于入不敷出的局面,当时“甚至有企业背了一麻袋的医疗单据来报销”。1994年,东莞医保取消了普通门诊医药费报销,将待遇支付范围确定为大病住院医疗费报销为主、大病特批门诊为辅。

改革刚起步困难重重,东莞对医保专业人才非常渴求。张亚林当时在大学从事的正是卫生事业管理、医疗保险专业的研究工作,参与编著了全国第一本医疗保险教材,同时还参加了武汉市的医保改革试点工作。“我先是毛遂自荐来到广东省社会保险局工作,时任东莞市社保局局长的李小梅同志知道了以后,特别向省局提出把我先‘借’来东莞用一用,结果这一‘借’就没有‘还’,我就扎根东莞了。”张亚林说。

随着病种住院管理标准、用药目录等一系列配套政策出炉,到了1997年,东莞医保基金基本实现了收支平衡、稳健运行,与医疗机构的关系也逐渐理顺。这时,东莞开始了对医保服务的供给方——医疗机构的用药、检查项目等医疗行为进行管理的探索。

张亚林到东莞后的第一项艰巨任务,就是筹备定点医院签约工作。他一家家地拜访医院,说服他们加入医保定点。“开始吃了不少‘闭门羹’,我们的参保人数量很少,加入定点后要遵守一套严格的管理办法,医院嫌麻烦不太愿意。”张亚林说,“也有一些院长给了我们很大的支持与鼓励,他们看到了医疗保险的前途,说这一定是今后的发展方向。”

1997年7月,东莞正式确立了44家镇(街)级以上医院作为定点医院。9月,市社保局在市人民医院设立了办事处,11月开始参保人可以通过信息系统联网现场办理结算。“病人办出院的时候,现场拿着单据在医院就可以完成结算,而不用到社保局排队报销,这种做法在全国也是领先。”张亚林说。

高速发展

“孔雀东南飞,百万民工下东莞”。改革开放以来,数以百万计的年轻外来人口带来了巨大“人口红利”,为东莞经济腾飞插上了翅膀。但受到城乡二元结构的影响,在当时的政策规定下,这些在“三来一补”加工贸易企业、乡镇企业就业的数量庞大的外来务工人员,却一直无法被纳入医疗保险的范围。

“东莞的医保改革,很早就在谋划如何解决这些企业职工的医保问题。”张亚林说,“当时外来员工只有工伤保险,生病住院没办法报销,一旦住院,花费就要达到数千上万元,大半年的工资就没了。”

当时在东莞,大部分企业都是劳动密集型企业,人力成本重,产业工人年轻且流动性大。如果也按照机关事业单位和市属企业等单位采取“统账结合”的方式参加综合基本医疗保险,缴费比例要达到职工工资的9.5%,对于大多数企业来说是无法承受之重。

这时,东莞的医保人又在思考:“产业工人是东莞发展的支柱,是完全不让他们进来呢,还是先从低的缴费开始,让他们先有一些保障呢?”面前分岔的两条路,东莞的医保人又一次立足于实事求是,毅然选择了“改革探索的那一条”。

2000年3月,《东莞市城镇职工基本医疗保险制度暂行规定》实施,通过建立大病统筹保险制度,将全体外来务工人员纳入基本医疗保险。在这一制度中,企业仅需按职工工资的2%缴纳保费,而职工无需缴费。以社平工资1000元计算,企业每月为每名职工支付的保费仅为20元。在报销待遇上,参保人的住院医疗费用基金最高支付限额达8万元。由此,东莞构建了“低水平、广覆盖”的医疗保险体系,既顺利地将外来务工人员纳入保障范畴,又得到了广大企业的积极响应。

“同时,我们还取消了对于住院医疗保险的病种限制,进一步保障了参保人的权益。当时我们去企业做宣讲,企业代表们一片掌声叫好声,场面非常感人。”这些画面张亚林如今仍历历在目。

新的基本医保制度推出后,参保人数量当月就从原先的7万多人猛增到了79万人,2000年年底更是超过了100万人。

“此次出台的医疗保险制度改革方案,是自实施劳保医疗、公费医疗以来规模最大、范围最广的一次根本性、制度性改革。”华南理工大学广州学院管理学院副院长李旭穗在《东莞市医疗保险城乡一体化建设报告》中高度评价,“在改革中,东莞首次将外来务工人员纳入基本医疗保险制度覆盖范围,为后来国家建立和完善农民工医疗保险制度提供了重要参考依据。”

东莞这轮医保改革还有一个脍炙人口的故事。2002年国家劳动社保部一位领导第一次来东莞调研,严厉批评了东莞的大病医保政策不符合国家相关的规定。但当他第二次来到东莞调研看到成效后,终于竖起了大拇指,肯定了东莞从实际出发的改革做法。2004年2月,全国医疗保险工作座谈会在东莞厚街镇召开,向全国推广东莞职工基本医疗保险制度改革经验。

全民医保

一系列荣誉接踵而至,而东莞医保人改革的步伐始终未曾停歇。

2002年,一场小康社会下的全民医保制度学术研讨会在东莞召开,专家们抛出了小康社会下“人人享有的医保制度”的全新概念。东莞在发言中提出,东莞不仅解决职工参保,今后还要解决农(居)民的医保问题。受到研讨会思想的启发,东莞开始思考全民医保制度的探索。

改革开放以来,东莞特有的“市镇村组”四轮驱动的模式造就了农村集体经济的迅速发展,加快了农村工业化、城市化进程。本世纪之初,东莞大部分农民都已经转变为市民,收入也不低于城镇职工,民间流传着“东莞之富在镇街,镇街之富在村社”的说法。

从经济社会发展的实际情况出发,2004年6月,东莞按照城镇职工基本医疗保险的框架模式,在全国率先实施了农(居)民基本医疗保险制度。

“东莞果断将试行了不到一年的新型农村合作医疗全面转轨为农(居)民基本医保,在架构上也没有另起炉灶,直接借用了城镇职工医保的现有模式。”张亚林说,“在机构管理上,也不同于其他地方的新农合和职工医保分由卫生和社保两个部门管理,东莞统一都由社保部门管理。”

可以说,无论从制度设计还是管理上,东莞的农(居)民医保在设立之初,就已经充分考虑了未来与城镇职工医保制度合并的系统规划:筹资设为a、b两档,a档每年缴费90元,待遇也相对较低;b档每年缴费200元,缴费标准和待遇已基本与职工医保相同。

当年,全市有近109万农(居)民参加了农医保,有效地缓解了“因病致贫”的压力。实施农(居)民医保后,全市农(居)民的住院就医人次年增长近15%,大大提高了全市人民的卫生健康水平。市人民医院一位老院长回忆,之前一些村民看病怕花钱,甚至有人病情严重但多次做工作都不愿意住院,参保后老人们都说“医生你大胆用药,我医保卡里有钱”。

值得一提的是,东莞高水平的医保管理信息化建设为城乡一体化社保体系的实施提供了坚实的基础。“2000年之前,我们一年也就四五千张住院报销单,都是人工算好以后才输入电脑打印、存档。”张亚林说,从2001年起市社保局就开始构建信息化管理模式。2004年6月,由张亚林参与搭建的企业职工五险与城乡居民二险社保管理与服务信息系统正式投入使用,而在此的两个月内,市社保局工作人员夜以继日加班加点,为全市的农(居)民参保人赶制出了100多万张社保卡。2006年7月,该信息系统获得“2005年度广东省科学技术一等奖”,这也是东莞首次获得该殊荣。

2007年党的十七大提出城乡一体化,并提出“基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系,人人享受基本生活保障”的目标,东莞正是按照党的精神,朝着这一目标,逐步实现医保基本公共服务的城乡均等化。

对于东莞医保制度的第二次重大改革,张亚林用了两个“极”字来评价:东莞在制度设计上,极具有前瞻性、极具有规划性。

“有些地方的城乡一体化医保改革是改制度‘轨道’,难度极大。而东莞的农(居)民医保和城镇职工医保从一开始就是在一样的制度‘轨道’上跑,只是跑的是快车还是慢车的区别。”张亚林解释,“接下来,通过‘职工医保快车不加速度,农(居)民医保慢车勤加速’,实现了二者的成功对接。”

得益于制度设计和管理的科学性,2008年7月1日,东莞顺利在全市范围实现了职工基本医疗保险和农(居)民基本医疗保险的整合,完成了东莞医保制度的第三次重大改革。这一改革打破了城乡界限、突破个人身份限制,彻底结束了医保体系的城乡二元分割,在全国率先建立起城乡一体社会基本医疗保险制度。

2013年10月,东莞再次对基本医疗保险制度进行整合,将市属企业职工、国家公务员全部纳入社会基本医疗保险制度中,实现了一个制度覆盖,全市所有人群全部享受公平统一的基本医保待遇,在全国率先建立起了城乡一体化的多层次医保体系,由此正式开启了全民医保模式。

此后,省内中山、珠海、佛山等地的医改都充分借鉴了东莞城乡一体化的做法,全民医保在广东省遍地开花。

回想起当年一次次“破冰之举”,张亚林壮怀依旧:“东莞医保工作之所以能领跑全国,就是因为我们没有丢掉过任何一次改革的机遇!”

社区首诊

2008年,注定是东莞医保改革之路上的高光之年。

7月东莞在全国率先建立起的城乡一体社会基本医疗保险制度,还有一项做法也饮得了“头啖汤”——在原先的大病住院医疗保险的基础上,又加入了社区门诊基本医疗保障制度,社区门诊发生的基本医疗费用,医保基金按70%核付,不设起付线和封顶线。实施社区门诊医疗保险的做法,在全国地级市中也是首次。

10月1日,全市326家社区卫生服务机构成立,社区门诊统筹正式启动,并确立了“社区首诊、逐级转诊”的门诊统筹制度。东莞市民在步行15分钟范围内,可以享受到社区卫生医疗服务。

这背后也凝聚着社保人的心血。“社区卫生服务机构由市卫生局负责建设管理,但镇街没有设卫生分局,市局没有抓手。我要求各个社保分局密切跟踪建设情况,每周拍一次照片汇报进度情况,哪个镇街进度落后我就跑去哪督导。”张亚林笑着说:“当时有领导提醒我管得宽了,我说‘它们不建好,我的参保病人到时候去哪里看病?’”

改革的进程从来不会一帆风顺。社区卫生服务机构刚投入运营的前几年,不少市民甚至人大代表、政协委员们关于“转诊制度太繁琐”“转诊浪费患者及医生大量的时间和精力”等吐槽声、“拍砖”声不绝于耳,张亚林在各种场合都做起“社区首诊”制度的坚定捍卫者。“我们的门诊缴费只有职工工资的1%,基于这个‘社区首诊’制度,要做到少收费就能解决参保人的门诊问题,我们必须把有限的资源用到该用的地方去,一点都不能浪费。”张亚林说,“‘社区首诊’‘家庭医生’和‘守门人’制度,就是保证医保基金能合理使用的重要制度保障。”

2008年开始国际金融危机袭来,东莞低筹资的医保缴费模式成为政府为企业“减负”赢得转型发展空间的重要举措之一。从近几年的统计数据来看,医保每年为企业和参保群众减负超22亿元,为东莞经济社会转型和产业升级提供了有力支撑。

10年来,社卫机构医疗水平的不断提高,同时医保部门结合就医需求对制度进行多次微调,参保人的吐槽声越来越少,“用脚投票”证明了对改革的支持。截至2018年,东莞参保人在社卫机构就诊达到2313万人次,十年间增长了逾三倍;就诊率从启动初期的1.4次/人年,提高到2018年的4次/人年;首诊结算占门诊统筹结算总人次比例达到75%。

“社区首诊”的门诊统筹制度收获了多方共赢:为参保人减轻负担,在社卫机构门诊的次均医疗费用不足80元,仅为全市医院门诊次均费用的1/3,按照规定就医可报销75%,社区“家庭医生”还促进了一些疾病早发现早治疗,又进一步减少了医疗费用开支;为社卫机构赋能,随着门诊服务量的大幅增长,社卫机构的服务能力也得到不断提升。

2015年10月,张亚林正式调任市卫计局,离开了他耕耘了18年之久的医保岗位。

回首再看22年前那次重大的职业选择,张亚林重重地说了两个字:值得。“是党和群众对我的信任,是领导和同事对我的支持,让我有机会能参与东莞改革的进程,这份工作是一个把理论变为实践,惠及民生的过程,是一个学者一生中难得的机遇。”

【记者】郭文君

【摄影/摄像/剪辑】李玲

【作者】 郭文君;李玲

【来源】 东莞医保南方号